手术前存在失误而发生手术风险的事件,主要原因是什么?
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病历摘要:一女性患者,45岁,身高168cm,体重75公斤,入院诊断:甲状腺功能亢进,经手术前充分准备后,拟行甲状腺切除手术。手术前检查:心电图正常,生化各项检查指标在正常范围内。患者手术前发音无沙哑。分离甲状腺时突然发生血压下降、心率减慢,最可能的原因是()
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通过图解法来识别和分析损失发生前各种失误的情况以及引起事故的原因,由此判断和总结哪些失误最可能导致风险损失,这种风险识别的方法是()
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风险是指不利事件发生的概率。换句话说,风险是指一个事件产生我们所不希望的后果的可能忙。一般概念认为,风险是相对安全而言的,与一些有害情况及对()的威胁相联系。由于系统的破坏、失误、考虑不周而导致不利事件的发生,风险就是这类不利事件发生的概率的度量。
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患者因肝癌来介入导管室行经导管肝动脉灌注栓塞术治疗,在正常使用手术中发现导丝发涩,无法在导管内前进和后退,手术无法继续,立即更换其他品牌导丝后问题解决,手术顺利完成,未给患者造成不良后果。类似事件已发生4例,均是有经验的医师进行操作,不存在技术问题。
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